入院患者さまについて
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ふりがな
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お名前
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性別
 男性     女性
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年齢
 歳  ※わからない場合は、おおよその年齢を入力してください
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ご住所
  例：福島県郡山市西ノ内XX-XX-XX
 
お電話番号
 例：024-9XX-XXXX
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入院病棟
 わからない場合は不明を選んでください
ご依頼主さまについて
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ふりがな
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お名前
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ご住所
  例：福島県郡山市西ノ内XX-XX-XX
 
お電話番号
 例：024-9XX-XXXX
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メールアドレス
 例：ohta@xxxx-net.com
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